Online-Anzeigebogen für mittels PCR-Test positiv getesteter Personen

Bitte beachten Sie, dass dieses Formular nur für Bürger*innen gedacht ist, die Ihren Wohnsitzt im Kreis Schleswig-Flensburg haben. Sollte dies nicht auf Sie zutreffen, wenden Sie sich bitte an das für Ihren Wohnort zuständige Gesundheitsamt.

Ihre Meldung ist freiwillig. Wenn Sie sich über das folgende Formular registrieren, kann diese Meldung jedoch nur vollständig erfolgen. Die Angaben unterliegen dem Datenschutz, werden vertraulich behandelt und nur anonymisiert an das Robert-Koch-Institut gemeldet.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

Bitte nutzen Sie dieses Formular nur, wenn bei Ihnen ein positiver PCR-Test vorliegt.

Name:*
Vorname:*
Geburtsdatum:*
Geschlecht:*MännlichWeiblichDivers
Telefon:*
Postleitzahl:*
Wohnort:*
Straße und Hausnummer:*
E-Mail:*
Sind Sie geimpft?*JaNein
1. Impfung:
2. Impfung:
3. Impfung:
4. Impfung:
Liegen Symptome vor?*JaNein
Wenn ja, welche?Halsschmerzen
Husten
Schnupfen
Luftnot oder Kurzatmigkeit
Fieber
allgemeine Krankheitszeichen (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Muskelschmerzen)
Durchfall / Erbrechen
Geruchsverlust
Geschmacksverlust

Wann haben die ersten Symptome begonnen?
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen vor der Erkrankung Kontakt zu einer Person, die positiv auf das Coronavirus getestet wurde?*JaNein
Wenn ja, an welchem Ort war der Kontakt?Kreis Schlewig-Flensburg
anderer Ort

Wenn der Kontakt an einem anderen Ort stattgefunden hat, wo?
Haben Sie chronische Erkrankungen?*JaNein
Wenn ja, welche?Herz-Kreislauf (inklusive Blutdruck)
Diabetes ("Zuckerkrankheit")
Erkrankungen der Leber
Erkrankungen des Nervensystems (neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen)
Immunschwäche
Erkrankungen der Niere
Erkrankungen der Lunge
Krebs

Sind Sie aktuell schwanger?*JaNein
Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche?
Sind Sie Angehörige*r der Bundeswehr?*JaNein
Datum der PCR-Testung:*

Die von Ihnen angegebenen Daten werden gespeichert, da es sich bei Covid-19 um eine meldepflichtige Krankheit im Sinne des § 6 Abs. 1 Nr. 1 t) Infektionsschutzgesetz (IfSG) handelt. Die Daten werden entsprechend der Vorgabe der Verordnung nach § 14 Abs. 9 Nr. 2 IfSG gespeichert und nach Ablauf der Frist gelöscht. Eine Weiterleitung der von Ihnen mitgeteilten Daten an Dritte erfolgt nur im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, z. B. in anonymisierter Form an das Robert-Koch-Institut.

Sie haben hier die Möglichkeit Ihre Daten vor dem Versenden zu überprüfen.

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