Meldung zur Reiserückkehr Aus Dem AUsland

Bitte füllen Sie alle Felder aus. Am Ende drücken Sie bitte auf Absenden.

Hinweis: Das Formular ist für jede*n Reiserückkehrende*n getrennt auszufüllen.

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

Kontaktdaten

Name

*

Vorname

*

Anschrift

*

*

Ggf. abweichende Quarantäneadresse

Geburtsdatum

*

Telefonnummer

*

E-Mail-Adresse

*

Haben Sie Krankheitssymptome?

JaNein

Wenn ja, welche?

Angaben zur Reise

Reiseland (z. B. Schweden, Türkei, USA usw.)

*

Reiseort (z. B. Malmö, Izmir, Chicago usw.)

*

Reise-Zeitraum

*

Einreise in Schleswig-Holstein

An welchem Tag

*

Zeitpunkt der Einreise

Wo

*